Gesundheitspsychologie: Beitrag zu Public Health?

Placebo & Nocebo

„Die Macht der Erwartungen“

Welche Rolle spielen Placebo- und Nocebo-Effekte in Wissenschaft und klinischem Alltag?

Von Lisa Aschenbach, Franziska Clüver, Lucy-Elise Lawrance, Jessica Lawson, Julian Meyer und Yaka Saine

 

Der Placebo-Effekt ist sowohl Laien als auch Mediziner*innen ein Begriff. Sei es der/ die Freund*in, der/die für jeden Zustand des Unwohlseins das richtige Globuli parat hat oder das Kind, dass bei einem kleinen Kratzer auf ein Pflaster besteht und direkt aufhört zu weinen, sobald es klebt. Wie jedoch entstehen Placebo-Effekte und welche Rolle spielen sie im Alltag und in der Forschung? Placebo ist Latein und bedeutet: „Ich werde gefallen“ (Breidert & Hofbauer 2009: 751). Nach klassischer Definition handelt es sich bei einem Placebo um ein „Scheinmedikament ohne pharmakologischen Wirkstoff“ (Breidert & Hofbauer 2009: ebd.), welches sich rein äußerlich nicht von dem wirksamen Medikament, also dem Verum, unterscheidet. Das Placebo selbst kann daher keine Effekte auslösen. Vielmehr löst die Erwartungshaltung des Patienten eine Placebo-Antwort aus, welche durch die Umwelt aber auch psychisch beeinflusst wird (Enck et al. 2013: 191). Auch assoziative Lernprozesse im Sinne der klassischen Konditionierung und die Beziehung zwischen Patient*in und Behandler*in können eine Placebo-Antwort maßgeblich beeinflussen. Im klinischen Kontext können Behandler*innen v. A. durch positive Kommunikation den Placebo-Effekt zum Wohl der Patient*innen sogar nutzen um etablierte Therapien und Behandlungen zu erweitern (Bingel & Kersting 2020: 665 f.).

Im Gegensatz zum Placebo-Effekt steht sein böser Zwilling, der Nocebo-Effekt. Nocebo leitet sich von Placebo ab und ist Latein für „Ich werde schaden“ (Breidert & Hofbauer 2009: 751). Von einem Nocebo-Effekt wird gesprochen, wenn bei der Einnahme eines Placebos unerwünschte Wirkungen auftreten. Dies geschieht vor allem, wenn der/die Patient*in erwartet, dass das eingenommene Medikament ihm/ihr schaden könnte. Begünstigt wird dies durch schlechte Erfahrungen, aber auch durch negative Informationen von Behandler*innen, Apotheker*innen oder durch die Medien. Meist treten diffuse unspezifische Symptome auf, die sich in leichten Beschwerden wie Übelkeit, Müdigkeit, Schlaflosigkeit und Bauchschmerzen äußern können. Der Nocebo- Effekt ist bisher noch nicht so stark erforscht wie der Placebo-Effekt, was auch daran liegt, dass es ethisch nicht vertretbar wäre bei Studienteilnehmer*innen bewusst negative Symptome hervorzurufen. Placebos werden klinisch vor allem in Doppelblindstudien bei der Testung neuer Medikamente eingesetzt (Breidert & Hofbauer 2009). Beispielsweise bekamen die Hälfte der Proband*innen der Studie zur Wirksamkeit des Corona Impfstoffs BNT162b2 von BioNTech ein Placebo injiziert (Geissel 2021: o. S.). Es zeigt sich aber auch, dass der reine Einsatz von Placebos ebenfalls zu einem Therapieerfolg führen kann, wie im nachfolgenden Artikel diskutiert wird. Gerade im Bereich der alternativen Heilmethoden wird der Placebo-Effekt stark diskutiert (Enck et al. 2013: 190 ff). Aus ethischer Sich ist der Einsatz von Placebos außerdem kritisch zu betrachten.

 

Psychologische, neurobiologische und physiologische Hintergründe der Placebo-Antwort

Es stellt sich die Frage: Was passiert im Körper, wenn wir ein Placebo zu uns nehmen im Vergleich zu einem wirkstoffhaltigen oder keinem Präparat? Aus psychologischer Sicht lässt sich das Phänomen des Placebo-Effektes sehr gut mit Hilfe der klassischen Konditionierung (nach Pawlow) begründen: Es werden immer wieder verknüpfte Assoziationen zwischen einem neutralen Stimulus, wie der Geschmack eines Sirups, und einem konditionierten Reiz, der pharmakologischen Wirkung, genutzt. Nach gewisser Zeit wird der Sirup auch dann Wirkung zeigen, wenn dieser genau so schmeckt, jedoch keinen Wirkstoff mehr enthält. Dies ist eine konditionierte Reaktion auf den ursprünglich neutralen Stimulus, hier der Geschmack des Sirups (Bingel & Schedlowski 2019: 30 f.).

 

 

Mit Hilfe von Magnetresonanztomographien (im Folgenden MRT) konnten auch die physiologischen Grundlagen des Placebo-Effekts näher betrachtet werden: So wurde dargestellt, dass bei der Placeboanalgesie (= Schmerztherapie unter zu Hilfenahme von Placebos) die folgenden Hirnareale besonders aktiv sind: Der dorsolaterale präfrontale Kortex, das rostrale anteriore Cingulum und das periaquäduktale Grau (vgl. Büchel 2006: o. S.; Bingel & Schedlowski 2019: 33). Diese Areale gehören zum schmerzhemmenden System (Bingel & Schedlowski 2019: 33), in dem Endorphine (körpereigene Hormone) wirken, die eine schmerzstillende Funktion haben (Büchel 2006: o. S.). Morphinhaltige Präparate wirken in denselben Hirnregionen (ebd.). Dieses Phänomen ist allerdings nicht nur bei schmerzhemmenden Placebos festzustellen. Auch Diazepam, ein stark beruhigendes Mittel, bewirke Veränderungen in den selben zentralen Netzwerken, wie Placebo-Anxiolytika (Anxiolytikum = Angstlöser), so Bingel und Schedlowski (2019: 33).

Mittlerweile gibt es noch einen weiteren Ansatz, der die „physiologischen Spuren im Blut“ betrachtet (Ludwig-Maximilian-Universität München 2020: o. S.). Die These basiert auf der Forschung der Proteomik, die sich mit allen im Körper zu findenden Proteinen befasst. Die Forscher*innen des LMU-Instituts haben in Zusammenarbeit mit dem Helmholts-Zentrum München anhand der Proteomik-Analysen herausgefunden, dass es ein Protein im Blut gibt, welches mit einer Immunreaktion bei Übelkeit korreliert. Dieses Protein scheint durch den Placebo-Effekt unterdrückt zu werden und damit auch die Immunreaktion, was eine geringere bis keine Form der Übelkeit zur Folge hat. In der Studie wurde bei den Teilnehmenden durch visuelle Reize Übelkeit ausgelöst, was eine veränderte Magenaktivität zur Folge hatte. Im zweiten Teil der Studie wurden die Teilnehmenden in drei Gruppen unterteilt: Eine Kontrollgruppe ohne jegliches Gegenmittel, eine Gruppe, die als Gegensteuerung gegen die Übelkeit eine Stimulierung eines Akupunkturpunktes bekam und eine weitere Gruppe, bei der dieser Punkt bloß vorgetäuscht stimuliert wurde. Es zeigte sich, dass eine Placebo-Behandlung die oben genannte Immunantwort unterdrückte. Zudem wurde anhand dieser Studie festgestellt, dass sich die Magenaktivität durch die Behandlung mit einem Placebo ausschließlich bei den weiblichen Probanden normalisierte (Ludwig-Maximilian-Universität München 2020: o. S.). Zu den Gründen der unterschiedlichen Wirkweise je nach Geschlecht ist noch nichts Genaueres bekannt.

 

Wie Kommunikation unsere Erwartungen beeinflusst

Um die Wirkmechanismen des Placebo- und Nocebo-Effekts zu verstehen, ist es unter anderem wichtig sich näher mit unseren Erwartungshaltungen auseinanderzusetzen. Beim Placebo-Effekt handelt es sich um konkrete psychoneurologische Vorgänge, bei denen als treibende Kraft die eigene Erwartung eine große Rolle spielt. Im klinischen Kontext bedeutet das, dass die eigenen Erwartungen an Behandlung und Therapieverlauf maßgeblich zu deren Erfolg beitragen können (Bingel & Kersting 2020: 665 f.). Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass eine negative Erwartungshaltung unserer Gesundheit schaden und uns sogar krank machen kann (Schröder 2016: 84 f.). Hier kommt nun der „böse Bruder“ des Placebo-Effekts ins Spiel: der Nocebo-Effekt. Negative Erfahrungen, Ängste und Sorgen können Symptome verursachen oder verschlimmern und erzeugen somit einen Nocebo-Effekt (Bingel & Kersting 2020: 38). Er kann dafür sorgen, dass „Behandlungen weit hinter ihren möglichen Erfolgen zurückbleiben oder sogar unwirksam werden“ (Bingel & Kersting 2020: 665).

Es stellt sich die Frage, wie man die Folgen einer negativen Erwartung vermeiden und positive verstärken kann, um den Placebo-Effekt ergänzend zu etablierten pharmakologischen und anderen Behandlungen anwenden zu können und damit den Therapiegewinn für die Patient*innen zu maximieren (Bingel & Schedlowski 2019: 39). Kommunikation ist hier das Schlüsselwort, denn unsere Erwartungshaltung wird neben unseren eigenen Erfahrungen auch durch zwischenmenschliche Kommunikation, Medienkommunikation, Selbstkommunikation (inneres Gespräch) und den komplexen Wechselwirkungen mit unserer Umwelt geformt (Schröder 2016: 84 ff.). Daraus ergibt sich, dass der/ die Behandler*in selbst zum Placebo werden kann (Handrock 2020: 138). In der Praxis zeigt sich das in einer wertschätzenden und einfühlsamen Beziehung zwischen Ärzt*in und Patient*in und einer positiven Kommunikation (Bingel& Schedlowski 2019: 38). Das heißt aber nicht, dass der/die Patient*in ugs. in Watte gepackt werden soll und alles durch eine rosarote Brille betrachtet wird. Es geht eher um die positive Vermittlung von Informationen, positive Formulierung während der Aufklärung und der Durchführung einer Behandlung und das Vermeiden von negativen Suggestionen. Es geht auch um den Verlauf von Aufklärungsgesprächen. Klassisch wird bei diesen nämlich als erstes über den Behandlungsverlauf und dann über die Risiken und möglichen Komplikationen informiert. Da den Patient*innen oft vor Allem der letzte Teil eines solchen Gesprächs im Gedächtnis bleibt, ist es wichtig, am Ende nochmal den Nutzen des gesamten Eingriffs oder der Behandlung und des erwarteten Gewinns für die Patient*in zu erwähnen (Handrock 2020: 140). D. h. auch, intensiver und gezielter über Krankheiten und Behandlungen aufzuklären und dabei eine positiv betonende und verständliche Sprache zu benutzen, um bei Patient*innen eine positive Erwartung zu wecken (Bingel& Schedlowski 2019: 38 f.). Dadurch werden die Patient*innen entspannter, Stress und Angst nehmen ab, was für das Auftreten von Schmerzen bei einer Behandlung u.a. eine gesteigerte Schmerzschwelle bedeuten kann (Handrock 2020: 141).

 

Neuen Titel einfügen (Studie über Placebo?)

Jedes Jahr werden ungefähr eintausend experimentelle, wie auch klinische Studien über Placebos durchgeführt, um die Wirkung der Placebos auf die Medikamente zu erforschen. Die meisten Studien werden, jedoch aufgrund der Missachtung der Grundsätze von Medikamentenprüfungen nicht veröffentlicht. Randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien (RDPC) sind meist zuverlässig, da sie dem Richtmaß entsprechen (Enck et al. 2009: 638).

Die häufigsten Placebo-Studien werden im medizinischen Bereich, wie beispielsweise der Gastroenterologie, Psychiatrie und Neurologie durchgeführt. Bei einer Studie, nach Moncrieff, über die Placebo Antwort, zeigte sich, dass bei drei von neun klinischen Anwendungen, das Placebo eine höhere Wirksamkeit, als das Verum hatte d.h die Placebos waren wirksamer, als die Medikamente, die normalerweise zur Behandlung verwendet werden (Moncrieff: 2001). In den letzten 20 Jahren konnte eine zunehmende Placebowirkung um 20% bei Behandlungen von Depressionen beobachtet werden, da die Wirksamkeit der Medikamente anstieg. (Enck Klosterhalfen 2005: 435).

Klinische und experimentelle Untersuchungen weisen jeweils andere Ergebnisse bei Placebo-Studien auf (Enck, Klosterhalfen, 2005: 436). Bei klinischen Studien geht es um die Überprüfung von neuen Medikamenten und Behandlungen. Die Studien werden mit freiwilligen gesunden oder erkrankten Teilnehmenden durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit, von Medikamenten und Behandlungen zu ermitteln (Bundesministerium für Bildung und Forschung, o.J.). Bei experimentellen Studien werden die Proband*innen randomisiert und in verschiedene Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe erhält ein wirksames Medikament und die andere Gruppe das Placebo. Die Ergebnisse beider Gruppen werden beobachtet und verglichen (Institute for Work and Health 2016).

Placebos, die anstelle von Analgetika angewendet werden, haben bei experimentellen Untersuchungen eine sechsmal höhere Wirksamkeit als bei klinischen Untersuchungen (Vase et al. 2002). Das könnte daran liegen, dass bei klinischen Untersuchungen darauf hingewiesen werden muss, dass aufgrund des Studiendesigns eine 50:50 Chance besteht, ein Placebo einzunehmen. Bei experimentellen Studien wird hingegen von einem “wirkungsvollen Schmerzmittel gesprochen (Enck, Klosterhalfen 2005: 436).

Zusammengefasst haben Placebos positive wie auch einen negative Aspekte. Sie helfen die Wirkung von Medikamenten und Therapien zu verstärken und ebenfalls das Wohlbefinden der Betroffenen zu verbessern. Jedoch führt der Placebo-Effekt ebenso zu Erschwernissen bei der Erforschung neuer Medikamente (Enck, Kolsterhalfen 2009: 640- 641).

 

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Ein nennenswertes Beispiel für einen ausgeprägten Nocebo-Effekt bietet eine Untersuchung der University of Sydney aus dem Jahr 2012. In einer australischen Windparkanlage mit 51 Windparks und insgesamt 1634 Turbinen, die von 1993 bis 2012 betrieben wurde, häuften sich ab dem Jahr 2009 Beschwerden der umliegenden Anwohner*innen über die Lautstärke, sowie den erzeugten Infraschall und deren vermeintliche gesundheitliche Auswirkungen, die sich mit Erbrechen, Schwindel und Kopfschmerzen äußerten. Daraufhin wurde der geschilderte Zusammenhang zwischen Exposition und Folgen näher untersucht.

Hierzu hat die School of Public Health in Sydney 1594 die eingereichten Beschwerden überprüft und kategorisiert. Verglichen wurde unter anderem die Nähe zu umliegenden Windkraftanlagen, Größe der Turbinen und Aktivitäten von Windpark Gegner*innen in derselben Region. Des Weiteren wurden jegliche Nachrichten sowie Internetlinks desselben Zeitraumes aus der Öffentlichkeit angefordert. Hierbei zeigte sich keine nähere physische Verbindung zwischen den angegebenen gesundheitlichen Beschwerden und der Aussetzung von Lautstärke und Infraschall gegenüber der Windkraftanlagen (Chapman 2013: 1ff).

Es kann also angenommen werden, dass nicht der vermeintlich schädigende Einfluss der Windkraftanlagen den berichteten Symptomen zu Grunde lag, sondern vielmehr eine sog. „Mass Psychogenic Illness” (MPI), oder auch „Massenhysterie“. Dieses Phänomen beschreibt, dass sich Symptome durch die bloße Vorstellung, insbesondere im Kontext von Anspannung, Angst und zunehmender Medienpräsenz, bei einer Vielzahl von Menschen manifestieren können (Schmid 2016: 5). So zeigt sich auch im Beispiel der australischen Windparkanlage, dass eine vorherrschende negative Einstellung hierzu, wie zum Beispiel durch Auswirkungen auf die Landschaftsästhetik oder die subjektive Empfindung von Lärm in Kombination mit der Medienpräsenz des Themas und dem 2008 erschienenen Buch „Wind Turbine Syndrome“, die Empfindung der Symptome bei Exposition beeinflussen kann.

Eine neuseeländische Studie führte zudem ein Experiment durch, in dem Proband*innen über die Nebenwirkungen von Infraschall informiert und diesem danach ausgesetzt wurden. Eine Vergleichsgruppe bekam die gleichen Informationen, wurde allerdings keinem echten Infraschall ausgesetzt. Das Ergebnis zeigte, dass beide Gruppen die zuvor angegebenen möglichen Nebenwirkungen nach der Exposition berichteten (Chapman 2013: 1ff). Es liegt in der Natur des Menschen, hinter Phänomenen und Vorkommnissen einen Grund zu suchen und zu finden. Diese Beispiele zeigen, dass hinter berichteten Symptomen nicht immer eine physische Erkrankung steckt, sondern die Einbildungskraft, gestärkt durch Angst, Anspannung und Medienpräsenz, dazu fähig ist, bei einer ganzen Reihe von Menschen dieselben Symptome hervorzurufen.

 

Akupunktur – Alternative Heilmethode oder Placebo?

Akupunktur ist Teil der traditionellen chinesischen Medizin und beschreibt „das Stechen definierter Punkte der Körperoberfläche mit Nadeln“ (Stör 2009: 312). Es werden an definierten Stellen der Körperoberfläche Reize erzeugt, wodurch an anderen Körperregionen Wirkungen, ohne die Zugabe jeglicher Substanzen, erzeugt werden (Stör 2009: 312). Randomisierte, klinische Studien aus Deutschland mit verblindeten Studienteilnehmer*innen geben über das Potenzial der Akupunktur als mögliche alternative Heilmethode Aufschluss.

Bei einer multizentrischen Studie aus dem Jahre 2007 wurden 1162 Teilnehmer*innen in drei Gruppen mit jeweils unterschiedlicher Behandlung von chronischen unteren Rückenschmerzen aufgeteilt. Die Behandlungsarten waren dabei a) richtige Akupunktur nach traditionellem chinesischem Vorbild, b) Schein-Akupunktur mit oberflächlichem Einstechen in die Haut und c) konventionelle Therapie verbunden mit Übungen. Nach sechsmonatiger Beobachtung wurden etwaige Verbesserungen der Rückenschmerzen durch Fragebögen ermittelt. Die Ergebnisse zeigen eine höhere Erfolgsrate bei richtiger Akupunktur, bei welcher 47,6% (184 Personen) der Teilnehmer*innen eine Verbesserung aufzeigen, aber auch bei Schein-Akupunktur, bei welcher 44,2% (171 Personen) einen besseren Erfolg verzeichneten, als bei der konventionellen Therapie. Bei dieser gaben nur 27,4% (106 Personen) eine Besserung an. Die Behandlung mit Akupunktur, egal ob richtig oder als Schein durchgeführt, hat im Vergleich mit konventioneller Therapie eine beinahe doppelt so starke Verbesserung der subjektiven Symptomatik vorzuweisen. Hierbei zeigt sich ein signifikanter Unterschied zwischen richtiger Akupunktur und konventioneller Behandlung sowie zwischen Schein-Akupunktur und konventioneller Behandlung. Unterschiede zwischen einer Schein-Akupunktur und richtiger Akupunktur sind nicht festzustellen (Haake et al. 2007).

Im Rahmen einer weiteren multizentrischen klinischen Studie aus dem Jahr 2005 wurden 302 Patient*innen, welche unter chronischer Migräne litten, in drei unterschiedlichen Gruppen beobachtet. Dabei wurde die Behandlung aufgeteilt in a) richtige Akupunktur nach chinesischem Vorbild, b) Schein-Akupunktur und c) einer Warteliste-Gruppe ohne Behandlung. Das Verfahren wurde über 8 Wochen durchgeführt und über Tagebucheinträge, in welchen Kopfschmerzen aufgezeichnet werden sollten, bis 24 Wochen nach der Behandlung analysiert. Das Resultat zeigte ähnliche Auswirkungen, wie die klinische Studie zu chronischen Rückenschmerzen. Eine positive Reaktion auf die jeweilige Heilmethode wurde durch eine Reduzierung der Kopfschmerzen um mindestens 50% definiert. Demnach wiesen 51% (51 Personen) der Teilnehmer*innen mit einer Therapie durch richtige Akupunktur, 53% (54 Personen) der Teilnehmer*innen mit Behandlung durch Schein-Akupunktur und 15% (15 Personen) ohne Behandlung eine solche positive Reaktion auf. Eine Behandlung durch Akupunktur, ungeachtet welcher Art, zeigt deutlich bessere Ergebnisse auf, als das Auslassen einer Behandlung. Allerdings weist eine richtige Akupunktur keine ausschlaggebend besseren Ergebnisse auf als eine Schein-Akupunktur (Linde et al. 2005).

Betrachtet man nun das Studienergebnis, dass Auswirkungen einer Akupunktur nach chinesischer Tradition der oberflächlichen Schein-Akupunktur nicht überlegen sind, so lässt sich zunächst ein Placebo-Effekt aufgrund der Erwartungshaltung vermuten. Es ist nicht belegt, welche unspezifische und unerforschte physiologische Effekte durch eine Behandlung mit Nadeln erzielt werden können. Diese werden daher bislang nicht ausgeschlossen. Eine Wirkung aufgrund eines Placebo-Effektes erscheint dabei jedoch als deutlich wahrscheinlicher (Linde et al. 2005). Nach jetzigem Forschungsstand lässt sich jedoch auch ein Placebo nicht mit Sicherheit als erfolgreich bei der Behandlung durch Akupunktur belegen, allerdings auch nicht widerlegen.

 

Ethische Aspekte

Der Einsatz von Placebos ist ein viel diskutiertes Thema sowohl unter Ärzt*innen und Patient*innen als auch unter Forscher*innen und Ethik-Expert*innen, zum Beispiel Deontolog*innen (Deontologie = Ethik als Pflichtenlehre) (Bibliographisches Institut GmbH 2021). Notwendigerweise kommen Placebos oftmals in klinischen Arzneimittelstudien als sog. Kontrollgruppe zum Einsatz, z. B. aktuell in Impfstoff- Studien gegen das SARS-CoV-2-Virus (vgl.Walburg & Schonauer 2009: 359; Büchel et al. 2010: 1419). Dabei müssen die Studienteilnehmer*innen u. a. darüber aufgeklärt werden, dass nach dem Zufallsprinzip entschieden wird, ob sie Verum oder Placebo erhalten. Außerdem darüber, dass die Studien (meistens) doppelblind durchgeführt werden, also sowohl Ärzt*innen als auch Studienteilnehmer*innen nicht wissen, ob Verum oder Placebo verabreicht wird, und dass die Proband*innen ggf. keinen Nutzen von der Studie haben werden, sollten sie der Placebo-Gruppe zugeordnet werden (Büchel et al. 2010: 1419). Die Einwilligung in diese Studiengrundlagen ist Voraussetzung für die Teilnahme an einer solchen Studie (ebd.). Im Falle der klinischen Studien wird demnach offen kommuniziert, dass evtl. ein Placebo verabreicht wird. Anders hingegen sieht es in der therapeutischen Praxis aus. Nach einer Schweizer Studie verwenden nur 28% der befragten Hausärzte nie Placebos. 57% der Befragten greifen auf sog. Pseudo-Placebos zurück, die eine pharmakologische Substanz beinhalten, die allerdings für die Behandlung keine nennenswerten Effekte hat, und 17% nutzen reine Placebos, also unwirksame Substanzen (z.B. NaCl oder Zuckerkügelchen) (Büchel et al. 2010: 1418 f.).

Bevor sich der ethischen Diskussion angenähert wird, ist als Grundlage auf den § 630e des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) hinzuweisen, in dem die Aufklärungspflichten des Behandelnden genau festgelegt sind. Des Weiteren hat der Arzt / die Ärztin nach den lex artis (Regeln der Kunst) die Pflicht, eine wirksame Therapie anzusetzen, um gesundheitlichen Schaden abzuwenden oder diesen so gering wie möglich zu halten (Büchel et al. 2010: 1419). Placebo-Effekte beruhen auf einer Erwartungshaltung der Patient*innen, die somatische und (neuro-)biologische Auswirkungen auf den Behandlungserfolg haben können (vgl. Büchel et al. 2010: 1420; Schöne-Seifert 2019: 75). Diese Erwartungen haben allerdings epistemische (wahrheitsrelevante) Gründe, die laut dem britischen Philosophen Daniel Groll für die Patient*innen im Falle eines Placebos nicht erkennbar bzw. benennbar sind (Groll 2011 zit. n. Schöne-Seifert 2019: 75 f.). Dieses Phänomen lässt sich mit einer unbewusst ablaufenden klassischen Konditionierung erklären, wie sie bereits erwähnt wurde (Büchel et al. 2010: 1421).

Eine Täuschung kann nachhaltige Schäden des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt/Ärztin und Patient*in zur Folge haben – es entsteht ein Dilemma. Um dieses ein wenig zu bessern, kann der /die Behandelnde darüber aufklären, dass die Substanz eine körpereigene Reaktion in Gang setzen kann, die folglich eine Besserung der Symptome nach sich ziehen kann (Büchel et al. 2010: 1419). Ein besonderer Fall in der Medizin stellt auch die Psychiatrie in diesem Zusammenhang dar: Kontrovers wird diskutiert, inwiefern sich die o.g. Aufklärungspflicht einschränken lässt, um die Heilungschancen durch den psychischen Zustand der Patient*innen nicht zu gefährden. Es handelt sich hierbei um eine rechtliche Grauzone (Büchel et al. 2010: 1420).

Deontolog*innen hingegen sind der Auffassung, „Täuschung sei verboten, weil sie Patienten nicht als Person respektiere“, es dürfe also zu keinem Zeitpunkt zu jeglicher Form der Täuschung kommen (Schöne-Seifert 2019: 71). Dem gegenüber steht die Veröffentlichung der Bundesärztekammer aus dem Jahre 2010, in der es heißt:

„[…] so wird vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer aus ethischer Sicht die bewusste Anwendung von Placebo oder sogenanntem „Pseudo-Placebo“ in der therapeutischen Praxis […] durchaus für vertretbar gehalten, und zwar unter folgenden Voraussetzungen und unter Beachtung der herrschenden Rechtsauffassung:

Es ist keine geprüfte wirksame (Pharmako-)therapie vorhanden.

Es handelt sich um relativ geringe Beschwerden, und es liegt der ausdrückliche Wunsch des Patienten nach einer Behandlung vor.

Es besteht Aussicht auf Erfolg einer Placebobehandlung bei dieser Erkrankung.“ (Büchel et al. 2010: 1419)

Es wird deutlich, dass im Bereich der Placebo-Gabe und der Nutzung des Placebo-Effekts in der Medizin keineswegs einheitlicher Konsens besteht. Dabei sollte gerade unter Beachtung dessen, dass allein die Beziehung zwischen Ärzt*in und Patient*in und das therapeutische Setting einen Placebo-Effekt zur Folge haben kann (Büchel et al. 2010: 1418), weiter daran geforscht werden, um diesen zum Vorteil des Patienten zu nutzen, wobei immer das Selbstbestimmungsrecht der Patient*innen im Vordergrund zu stehen hat.

 

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich sowohl bei Placebo- als auch bei Nocebo- Effekten um sehr vielschichtige Phänomene handelt. Placebo-Effekte können durch drei Aspekte begründet werden, sowohl psychologisch durch Lernprozesse als auch neurobiologisch über die Aktivierung von Hirnarealen sowie durch den physiologischen Ansatz der Proteine.

Die eigenen, persönlichen Erwartungen, etwa als Patient*in, können einen Placebo- und ebenso einen Nocebo-Effekt auslösen und somit den Therapieerfolg beeinflussen. Um durch negative Erfahrungen oder Assoziationen hervorgerufene Nocebo-Effekte zu vermeiden, ist eine einfühlsame und positiv formulierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient*in von Vorteil.

Stellvertretend für eine Reihe alternativer Heilmethoden ist die Akupunktur bis heute viel diskutiert. Zwei randomisierte klinische Studien in Deutschland zur Wirkung von Akupunktur zeigten ein interessantes Ergebnis: Eine herkömmliche Akupunkturbehandlung sowie eine Behandlung mit Schein-Akupunktur erzielten einen größeren Behandlungserfolg als eine konventionelle oder keine Therapie. Zwischen der tatsächlichen Akupunktur und der Schein-Akupunktur wurden jedoch keine Unterschiede festgestellt. Es lässt sich somit ein Placebo-Effekt vermuten.

Die Rolle von Placebo-Effekten in der Medizin ist zwiespältig. Eine Verabreichung von Placebos anstelle von wirkstoffhaltigen Medikamenten z. B. würde in vielen Fällen mit einer Fehl- oder Nichtinformation der Patient*innen durch die behandelnden Ärzt*innen einhergehen, woraus sich ein Konflikt mit der ärztlichen Aufklärungspflicht ergibt. Es stellt sich somit die Frage, inwiefern der Einsatz von Placebos als Behandlungsmethode tatsächlich ethisch vertretbar wäre. Deontolog*innen sprechen sich gegen ihre Nutzung aus, während die Bundesärztekammer in einer Veröffentlichung aus dem Jahre 2010 die Nutzung von Placebos unter gewissen Voraussetzungen als vertretbar erachtet. Es besteht demnach aktuell keine einheitliche Meinung. Des Weiteren handelt es sich hier bisher um eine rechtliche Grauzone.

Im Gegensatz zu Placebo-Effekten führen Nocebo-Effekte keine Verbesserung des körperlichen Befindens herbei, sondern lösen eine Verschlechterung, beispielsweise das Auftreten von Krankheitssymptomen aus. Sie sind allgemein noch weniger intensiv erforscht, vor allem aufgrund ihrer negativen Wirkung bei möglichen Proband*innen, und können, wie im Falle der Auswirkungen des Baus der australischen Windparkanlage, durch das Phänomen der „Mass Psychogenic Illness” ausgelöst oder verstärkt werden. Durch die Berichterstattung in den Medien kam es hier zu einer Art Domino-Effekt, durch den nicht nur noch mehr Menschen die vermeintlichen Symptome verspürten, sondern auch der Glaube an die Existenz der gesundheitsschädlichen Wirkung der Windparkanlage gestärkt und die Symptome manifestiert wurden. Somit wird deutlich, dass Aspekte wie mediale Aufmerksamkeit starken Einfluss bezogen auf Nocebo- aber auch Placebo-Effekte haben können und sich insbesondere die Medien daher aufgrund ihrer großen Reichweite und weitgehend hohen Glaubwürdigkeit ihrer Verantwortung bewusst sein sollten, um eine Situation wie in diesem Fall zu vermeiden.

 

Literatur

Bibliographisches Institut GmbH (2021). Deontologie, die. Verfügbar unter: https://www.duden.de/rechtschreibung/Deontologie [19.03.2021].

Bingel, U. & Schedlowski, M. (2019). Placebo- und Nocebo-Antworten: Psychologische und neurobiologische Grundlagen und Implikationen für die Klinik. In: E. Hauck & S. Huster (Hrsg.). Wirkprinzipien der Placebo-Effekte in der medizinischen Behandlung (S. 29-44). Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG.

Bingel, U. & Kersting, A. (2020). Placebo – die Macht der Erwartung. Der Nervenarzt, 91 (8), 665-666.

Büchel, C. (2006). Placebo-Effekt sichtbar gemacht. Verfügbar unter: https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/placebo-effekt-sichtbar-gemacht- 2847.php [11.01.2021].

Büchel, C., Jütte, R., Kiefaber, U., Michaelis, J., Remschmidt, H., Schneider, R., Scriba, P.C., Tag, B., Thürmann, P., Weihrauch, T.R., Witt, C. & Zipfel, S. (2010). Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer „Placebo in der Medizin“. Deutsches Ärzteblatt 28-29, S. 1417-1421.

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 630e Aufklärungspflichten. Verfügbar unter: https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630e.html [19.03.2021].

Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) (o. J.). Wie funktionieren klinische?. Verfügbar unter: https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/wie-funktionieren-klinische-studien- 6877.php [20.01.2021].

Breidert, M., & Hofbauer, K. (2009). Placebo: Missverständnisse und Vorurteile [Placebo: Misunderstandings and prejudices]. Deutsches Ärzteblatt International, 106(46), 751–755. Stand: 27.04.2017.

Capman, S., George, A.S., Waller, K. & Cakic, V. (2013). The pattern of complaints about Australian wind farms does not match the establishment and distribution of tur- bines; support for the psychogenic, ´communicated disease´ hypothesis. PloS one, 8(10), e76584.

Enck, P., Bingel, U., Schedlowski, M., Rief, W. (2013). The placebo response in medi- cine: minimize, maximize or personalize?. Nature Review Drug Discovery, 12 (3), 191– 204. Verfügbar unter:

Enck, P., Klosterhalfen, S. (2005). Plazebos in Klinik und Forschung: Experimentelle Befunde und theoretische Konzepte. PPmP-Psychotherapie· Psychosomatik· Medizinische Psychologie, 55(09/10), 433-441.

Enck, P., Klosterhalfen, S., Zipfel, S. (2009). Medizinprodukte: Patientensicherheit und Innovation. Der Placeboeffekt in der Medizin. Bundesgesundheitsblatt, 52 (6), S. 637.

Geissler, W. (2020). Phase-III-Studie zu Corona-Vakzine BNT162b2 jetzt publiziert. Deutsches Ärzteblatt. Stand: 10.12.2020. Verfügbar unter: https://www.aerztezeitung.de/Nachrichten/Phase-III-Studie-zu-Corona-Vakzine-BNT162b2-jetzt-publiziert–415503.html [01.02.2021].

Haake, M., Müller, H. H., Schade-Brittinger, C., Basler, H. D., Schäfer, H., Maier, C., Endres H. G., Trampisch, H. J., Molsberger, A. (2007). German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Archives of internal medicine, 167(17), 1892-1898.

Handrock, A. (2020). Der (Zahn)Arzt als Droge – Eine positive Kommunikation gehört zur guten Therapie. Stand: 08.06.2020. Verfügbar unter: https://www.online-zzi.de/archiv/ausgabe/artikel/zzi-2-2020/2424-der-zahnarzt-alsdroge/ [21.03.2020].

Institut of Work & Health (IWH) (2016). Observational vs. experimental studies. Verfüg- bar unter: https://www.iwh.on.ca/what-researchers-mean-by/observational-vs-experimental-stu- dies [21.02.2021].

Linde, K., Streng, A., Jürgens, S., Hoppe, A., Brinkhaus, B., Witt, C., Wagenpfeil, S., Pfaffenrath, V., Hammes, M. G., Weidenhammer, W., Willich, S. N., Melchart, D. (2005). Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. Jama, 293(17), 2118-2125.

Ludwig-Maximilian-Universität München (2020). Spuren im Körper. Placebo-Effekt. Verfügbar unter: https://www.uni-muenchen.de/forschung/news/2020/meissner_placebo.html [03.12.2020].

Schmid GB (2016). Mass Psychogenic Illness: psychogene Krankheit als Massenphänomen. Forum der Deutschen Gesellschaft für Hypnose und Hypnotherapie e.V. Suggestionen Ausgabe 2016, 46-48.

Schöne-Seifert, B. (2019). Placebo- und Nocebo-Effekte in der klinischen Behandlung: Begriffliche und ethische Überlegungen: Nomos.

Schröder, H. (2016). Das Nocebophänomen – Wie Kommunikation krank machen kann. Erfahrungsheilkunde, 65 (2), 84-89.

Stör, W., Irnich, D. (2009). Akupunktur. Anaesthesist, 58, 311–324.

Walburg, M. & Schonauer, K. (2009). Die Zulässigkeit von Placebos im klinischen Alltag. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart. Psychiatrische Praxis 36, 359-361.